La καισαρική τομή με γενική αναισθησία Είναι ένα θέμα που συχνά δημιουργεί πολλά ερωτήματα και μια ορισμένη ανησυχία στις έγκυες γυναίκες. Στις μέρες μας, η περιοχική αναισθησία (ραχιαία ή επισκληρίδιος) είναι ο κανόνας, επιτρέποντας στη μητέρα να είναι ξύπνια και να παρακολουθεί τη γέννηση του μωρού της. Ωστόσο, υπάρχουν περιπτώσεις όπου η γενική αναισθησία είναι ακόμα απαραίτητη ή ακόμα και η ασφαλέστερη επιλογή.
Αν και η γενική αναισθησία έχει χρησιμοποιηθεί λιγότερο στη μαιευτική τις τελευταίες δεκαετίες, Παραμένουν βασικός πυλώνας Σε επείγουσες περιπτώσεις, όταν υπάρχουν αντενδείξεις για νευραξονική αναισθησία ή όταν οι περιφερειακοί αποκλεισμοί αποτυγχάνουν, η πλήρης κατανόηση του τι συνεπάγεται η διαδικασία, των κινδύνων και των οφελών της τόσο για τη μητέρα όσο και για το νεογνό, καθώς και των πρόσφατων επιστημονικών δεδομένων, βοηθά στη λήψη πιο τεκμηριωμένων αποφάσεων και στη μείωση των περιττών φόβων.
Τι είναι η γενική αναισθησία κατά τη διάρκεια μιας καισαρικής τομής και πότε χρησιμοποιείται;
Σε καισαρική τομή υπό γενική αναισθησία, η μητέρα είναι εντελώς κοιμισμένος και αναίσθητοςΔεν αισθάνεται πόνο και δεν γνωρίζει τι συμβαίνει κατά τη διάρκεια της επέμβασης, και η αναπνοή της ελέγχεται με διασωλήνωση και μηχανικό αερισμό. Αυτό έρχεται σε αντίθεση με τους νευραξονικούς αποκλεισμούς (επισκληρίδιους ή ραχιαίους), στους οποίους η γυναίκα παραμένει ξύπνια αλλά χωρίς πόνο από τη μέση και κάτω.
Οι διεθνείς οδηγίες και οι εταιρείες μαιευτικής αναισθησιολογίας συνιστούν Δώστε προτεραιότητα στην περιοχική αναισθησία, δίνοντας προτεραιότητα στην τοπική αναισθησία. Η γενική αναισθησία προτιμάται όποτε είναι δυνατόν, κυρίως λόγω του αυξημένου κινδύνου δύσκολης διασωλήνωσης και αναρρόφησης γαστρικού περιεχομένου σε έγκυες γυναίκες. Ωστόσο, ακόμη και με αυτές τις συστάσεις, περίπου το 0,5-1% των καισαρικών τομών εξακολουθούν να πραγματοποιούνται υπό γενική αναισθησία σε μεγάλα νοσοκομεία παραπομπής.
Σε μια μεγάλης κλίμακας μελέτη παρακολούθησης με περισσότερες από 15.000 καισαρικές τομές που πραγματοποιήθηκαν σε τριτοβάθμιο νοσοκομείο, παρατηρήθηκε ότι η συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων γενικής αναισθησίας οφειλόταν σε επείγουσες καισαρικές τομές Αυτές οι διαδικασίες χρησιμοποιήθηκαν όταν κρίθηκε ότι δεν υπήρχε επαρκής χρόνος για τη χορήγηση νωτιαίου ή επισκληρίδιου αποκλεισμού. Χρησιμοποιήθηκαν επίσης όταν υπήρχαν επίσημες αντενδείξεις για την περιοχική αναισθησία (σοβαρές διαταραχές πήξης, σοβαρή αιμορραγία, λοιμώξεις στο σημείο παρακέντησης, ορισμένες νευρολογικές παθήσεις) ή όταν ο ασθενής αρνήθηκε κατηγορηματικά την παρακέντηση.
Ένα άλλο τυπικό σενάριο είναι το αποτυχία της νευραξονικής αναισθησίαςΕάν ο νωτιαίος ή επισκληρίδιος αποκλεισμός είναι ανεπαρκής ή ασύμμετρος και δεν μπορεί να διορθωθεί με πρόσθετες δόσεις, η παρέμβαση θα πρέπει να συνεχιστεί με γενική αναισθησία και ενδοτραχειακή διασωλήνωση για να διασφαλιστεί η άνεση και η ασφάλεια της μητέρας.
Επομένως, αν και η χρήση της μειώνεται, η γενική αναισθησία στις καισαρικές τομές παραμένει ένα απαραίτητο εργαλείο, το οποίο θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο για καλά επιλεγμένες καταστάσεις και λειτουργούν ακολουθώντας πολύ αυστηρά πρωτόκολλα.
Γενική αναισθησία έναντι περιοχικής αναισθησίας: οφέλη και κίνδυνοι
Για να συγκρίνουμε ειλικρινά τα γενική αναισθησία με νευραξονική Αυτό περιλαμβάνει την εξέταση τόσο της μητρικής εμπειρίας όσο και των αποτελεσμάτων για την υγεία τόσο της μητέρας όσο και του μωρού. Η επιλογή δεν θα πρέπει να βασίζεται αποκλειστικά στις προτιμήσεις, αλλά και στα διαθέσιμα στοιχεία σχετικά με τις επιπλοκές και τα αποτελέσματα.
Όσον αφορά την εμπειρία της μητέρας, ένα βασικό σημείο της περιοχικής αναισθησίας είναι ότι επιτρέπει να είστε ξύπνιοι και να έχετε επαφή δέρμα με δέρμα. Η πολύ πρώιμη επαφή με το νεογέννητο, συμπεριλαμβανομένης της θέασης και της ακοής του πρώτου του κλάματος, συνδέεται με καλύτερα ποσοστά θηλασμού και συναισθηματικά οφέλη, και αποτελεί σημαντική προστιθέμενη αξία για πολλές γυναίκες.
Ωστόσο, οι μετα-αναλύσεις που συγκρίνουν και τις δύο τεχνικές αποκαλύπτουν ενδιαφέρουσες λεπτομέρειες. Η νευροαξονική αναισθησία έχει αποδειχθεί ότι σχετίζεται με περισσότερη ναυτία και έμετος στη μητέραΑυτές οι επιδράσεις πιθανότατα σχετίζονται με τη συχνή υπόταση μετά από ραχιαία αναισθησία. Αντίθετα, η γενική αναισθησία έχει υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης ενδοεγχειρητικής απώλειας αίματος και ρίγων, αν και πολλές μελέτες δεν δείχνουν σημαντικές διαφορές στην άμεση ανάρρωση.
Όσον αφορά το νεογέννητο, αρκετές αναλύσεις έχουν αξιολογήσει την pH του ομφάλιου λώρου και βαθμολογίες ApgarΣε ορισμένες μελέτες, η ραχιαία αναισθησία συσχετίστηκε με ελαφρώς χαμηλότερο ομφαλικό pH από τη γενική ή την επισκληρίδιο αναισθησία, αλλά η διαφορά ήταν ελάχιστη και αμφισβητήσιμης κλινικής σημασίας. Πιο σχετικές είναι οι μεγάλες πληθυσμιακές μελέτες που έδειξαν ότι, σε περιβάλλοντα έκτακτης ανάγκης και με ήδη καταθλιπτικά έμβρυα, η γενική αναισθησία συσχετίστηκε με μεγαλύτερη ανάγκη για προηγμένη αναζωογόνηση και νεογνική διασωλήνωση, καθώς και με χαμηλότερη βαθμολογία Apgar 5 λεπτών.
Αξίζει να διευκρινιστεί ότι σε αυτές τις μελέτες υπάρχει σαφής μεροληψία σοβαρότηταςΈχουμε την τάση να χρησιμοποιούμε γενική αναισθησία στις πιο κρίσιμες περιπτώσεις, με την αρχική κατάσταση του εμβρύου να είναι η χειρότερη, επομένως είναι δύσκολο να διαχωρίσουμε ποιο μέρος της χειρότερης έκβασης οφείλεται πραγματικά στον τύπο της αναισθησίας και ποιο μέρος στην επείγουσα ανάγκη και τη σοβαρότητα της πάθησης.
Μητρική θνησιμότητα και νοσηρότητα με γενική αναισθησία σε καισαρική τομή
Για δεκαετίες επαναλαμβανόταν ότι η γενική αναισθησία στις καισαρικές τομές υποδήλωνε η μητρική θνησιμότητα είναι πολύ υψηλότερη σε σχέση με την περιοχική αναισθησία. Αυτό οφειλόταν σε μεγάλο βαθμό σε εποχές που ο έλεγχος των αεραγωγών, η παρακολούθηση και τα διαθέσιμα φάρμακα ήταν πολύ πιο περιορισμένα από ό,τι τώρα.
Τα πιο πρόσφατα δεδομένα σκιαγραφούν μια διαφορετική εικόνα: με τις σύγχρονες τεχνικές, η μητρική θνησιμότητα που αποδίδεται στη γενική αναισθησία κατά τη διάρκεια καισαρικής τομής έχει μειωθεί σε επίπεδα πρακτικά συγκρίσιμο με το περιφερειακόμε αναλογίες γύρω στο 1,7 και μεγάλα, επικαλυπτόμενα διαστήματα εμπιστοσύνης. Με άλλα λόγια, σε εκπαιδευμένα χέρια και με τα τρέχοντα πρωτόκολλα, ο κίνδυνος μητρικού θανάτου που συνδέεται άμεσα με τον τύπο της αναισθησίας είναι πολύ χαμηλός.
Εκεί όπου οι διαφορές εξακολουθούν να είναι αισθητές είναι στο μητρική νοσηρότηταΗ περιοχική αναισθησία σχετίζεται σταθερά με λιγότερη διεγχειρητική αιμορραγία, χαμηλότερο ποσοστό λοίμωξης στο χειρουργικό σημείο, λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο και κάπως μικρότερη νοσηλεία. Μια μεγάλη πληθυσμιακή μελέτη εντόπισε περίπου τετραπλάσιο κίνδυνο λοίμωξης τραύματος σε γυναίκες που υποβάλλονται σε καισαρική τομή υπό γενική αναισθησία σε σύγκριση με εκείνες που έλαβαν νευραξονική αναισθησία.
Μερικοί συγγραφείς επισημαίνουν ότι μέρος αυτής της διαφοράς θα μπορούσε να οφείλεται στο γεγονός ότι πολλές καισαρικές τομές υπό γενική αναισθησία πραγματοποιούνται σε πλαίσιο έκτακτης ανάγκηςΑυτό ισχύει ιδιαίτερα όταν η χειρουργική προετοιμασία (ασηψία, χρόνος για προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών, κ.λπ.) είναι λιγότερο σχολαστική. Έχει επίσης προταθεί ότι η αγγειοδιαστολή που προκαλείται από τον νευραξονικό αποκλεισμό βελτιώνει την αιμάτωση των ιστών και θα μπορούσε να μειώσει τον κίνδυνο μόλυνσης.
Σε γυναίκες με σοβαρή προεκλαμψία, μια μεγάλη μελέτη έδειξε ότι η γενική αναισθησία συσχετίστηκε με υψηλότερο κίνδυνο εγκεφαλικό Στα επόμενα χρόνια, σε σύγκριση με τις νευραξονικές τεχνικές, αυτό το εύρημα υποδηλώνει ότι πρέπει να δίνεται εξαιρετική προσοχή με τη γενική αναισθησία σε αυτήν την υποομάδα, όπου η υπερτασική απόκριση στη διασωλήνωση και την αποσωλήνωση μπορεί να είναι ιδιαίτερα επικίνδυνη.
Μακροπρόθεσμες επιπτώσεις στη μητέρα και το μωρό (συμπεριλαμβανομένης της ψυχικής υγείας)
Πέρα από τα άμεσα αποτελέσματα, έχουν γίνει προσπάθειες να αξιολογηθεί εάν ο τύπος αναισθησίας μπορεί να επηρεάσει την νευροανάπτυξη παιδιού ή ψυχική υγεία μητέρας Μεσοπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα. Τα αποτελέσματα είναι ενδιαφέροντα, αν και δεν είναι ακόμη οριστικά.
Μια μελέτη κοόρτης που παρακολούθησε περισσότερα από 5.000 παιδιά για πέντε χρόνια συνέκρινε τον κίνδυνο μαθησιακές διαταραχές Συγκρίθηκαν τρεις ομάδες: φυσιολογικός τοκετός με περιοχική αναισθησία, καισαρική τομή με γενική αναισθησία και καισαρική τομή με νευραξονική αναισθησία. Τα παιδιά που γεννήθηκαν με καισαρική τομή με νευραξονική αναισθησία είχαν τη χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης μαθησιακών διαταραχών, ενώ εκείνα που γεννήθηκαν με φυσιολογικό τοκετό με περιοχικό αποκλεισμό και εκείνα που γεννήθηκαν με καισαρική τομή με γενική αναισθησία εμφάνισαν παρόμοια, ελαφρώς υψηλότερα ποσοστά.
Αυτά τα ευρήματα ευθυγραμμίζονται με ανησυχίες, που απορρέουν από μελέτες σε ζώα και παιδιατρική, ότι η πρώιμη έκθεση σε γενικά αναισθητικά Θα μπορούσε να μεταβάλει την πυκνότητα των συνάψεων σε έναν ταχέως αναπτυσσόμενο εγκέφαλο. Προς το παρόν, δεν υπάρχουν οριστικά συμπεράσματα σχετικά με την πραγματική κλινική επίδραση αυτών των αλλοιώσεων στους ανθρώπους, αλλά οι ειδικοί συνιστούν προσοχή όσον αφορά την παρατεταμένη ή επαναλαμβανόμενη έκθεση σε πολύ μικρές ηλικίες.
Πιο πρόσφατα στοιχεία έχουν προκύψει σχετικά με την ψυχική υγεία της μητέρας. Μια μεγάλη μελέτη που διεξήχθη στις Ηνωμένες Πολιτείες, στην οποία συμμετείχαν περισσότερες από 34.000 γυναίκες που υποβλήθηκαν σε καισαρική τομή, διαπίστωσε ότι η γενική αναισθησία συσχετίστηκε με... αυξημένος κίνδυνος επιλόχειας κατάθλιψης με ανάγκη νοσηλείας, καθώς και μεγαλύτερη πιθανότητα αυτοκτονικού ιδεασμού ή αυτοτραυματισμού.
Οι ερευνητές υποστηρίζουν ότι αυτό θα μπορούσε να σχετίζεται με την αδυναμία εκτέλεσης άμεση επαφή δέρμα με δέρμα και η εμπειρία της έναρξης του θηλασμού τις πρώτες ώρες, καθώς και το υποκειμενικό αίσθημα απουσίας κατά τη στιγμή της γέννησης. Όλα αυτά, σε συνδυασμό με πιθανές μαιευτικές επιπλοκές που οδήγησαν στην επιλογή της γενικής αναισθησίας, θα μπορούσαν να συμβάλουν στην αυξημένη συναισθηματική ευαλωτότητα κατά την περίοδο μετά τον τοκετό.
Από την άλλη πλευρά, μια πρόσφατη ανασκόπηση που δημοσιεύτηκε στο Anesthesiology, η οποία συγκέντρωσε δεδομένα από 36 κλινικές δοκιμές και σχεδόν 3.500 καισαρικές τομές, κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η γενική αναισθησία φαίνεται να είναι... ασφαλές για τη μητέρα και το μωρό Συνολικά, δεν υπήρξε σαφής αύξηση στις σοβαρές επιπλοκές ή στην ανάγκη για εντατική θεραπεία νεογνών, αν και υπήρχαν μικρές διαφορές σε παραμέτρους όπως οι βαθμολογίες Apgar και η άμεση αναπνευστική υποστήριξη.
Πρακτικά πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της γενικής αναισθησίας σε καισαρική τομή
Από τεχνικής άποψης, η γενική αναισθησία έχει μια σειρά από πολύ σαφή πλεονεκτήματα στο μαιευτικό πλαίσιο. Μεταξύ των πλεονεκτημάτων τους είναι η ταχύτητα εφαρμογής (ιδανική σε επείγουσες καταστάσεις), το χαμηλό ποσοστό αποτυχίας όταν εκτελείται σωστά, ο απόλυτος έλεγχος των αεραγωγών και του αερισμού, καθώς και η μεγαλύτερη ικανότητα διαχείρισης της αιμοδυναμικής σε πολύπλοκες καταστάσεις.
Επιτρέπει επίσης τον συνδυασμό, στην ίδια χειρουργική επέμβαση, άλλες ταυτόχρονες παρεμβάσεις που μπορεί να είναι απαραίτητο για τη μητέρα, καθώς ολόκληρο το σώμα βρίσκεται υπό αναισθησία. Σε περιπτώσεις όπως η εκλαμψία με επιληπτικές κρίσεις, ο έλεγχος των αεραγωγών και του κεντρικού νευρικού συστήματος που παρέχεται από τη γενική αναισθησία μπορεί να είναι κρίσιμος για την επιβίωση της μητέρας.
Από την άλλη πλευρά, υπάρχουν και τα γνωστά μειονεκτήματα. Η φυσιολογία μιας εγκύου γυναίκας ευνοεί... δύσκολος αεραγωγόςΟίδημα βλεννογόνου, διόγκωση του μαστού, μερικές φορές περιορισμένη κινητικότητα του τραχήλου της μήτρας και σχεδόν πάντα υψηλότερος δείκτης μάζας σώματος. Όλα αυτά, σε συνδυασμό με την ανάγκη για ταχεία διασωλήνωση, αυξάνουν τον κίνδυνο αποτυχημένης ή επιπλεγμένης διασωλήνωσης.
Σε αυτό προστίθεται ο κίνδυνος αναρρόφηση γαστρικού περιεχομένουΔεδομένου ότι μια έγκυος γυναίκα θα πρέπει πάντα να θεωρείται ότι έχει «γεμάτο στομάχι» από το δεύτερο τρίμηνο έως και 24 ώρες μετά τον τοκετό, ο συνδυασμός καθυστερημένης γαστρικής κένωσης, αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης και χαλάρωσης του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα καθιστά πιο πιθανή την παλινδρόμηση. Εάν αυτό συμβεί κατά τη διάρκεια απώλειας συνείδησης, το γαστρικό περιεχόμενο μπορεί να εισέλθει στους αεραγωγούς και να προκαλέσει σοβαρή χημική πνευμονίτιδα.
Άλλα σχετικά μειονεκτήματα περιλαμβάνουν τον κίνδυνο συνείδηση κατά τη διάρκεια της αναισθησίας (διεγχειρητική αφύπνιση) εάν το βάθος της αναισθησίας είναι ανεπαρκές, υπερβολική χαλάρωση της μήτρας που προκαλείται από ορισμένους εισπνεόμενους παράγοντες (οι οποίοι μπορεί να ευνοήσουν την αιμορραγία) και πιθανή αναπνευστική ή νευρολογική καταστολή του νεογνού λόγω της διαπλακουντιακής διέλευσης των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται.
Προαξιολόγηση, προετοιμασία και παρακολούθηση του ασθενούς
Πριν από την εξέταση της γενικής αναισθησίας για καισαρική τομή, ο αναισθησιολόγος πρέπει να πραγματοποιήσει πλήρης αξιολόγηση Αυτό θα πρέπει να περιλαμβάνει ένα λεπτομερές ιατρικό ιστορικό, μια στοχευμένη κλινική εξέταση και μια συγκεκριμένη αξιολόγηση των αεραγωγών. Ακόμα και σε επείγουσες καταστάσεις, αξίζει να αφιερώσετε λίγα δευτερόλεπτα σε αυτήν την αξιολόγηση, καθώς μπορεί να κάνει τη διαφορά σε μια περίπλοκη διασωλήνωση.
Εξετάζονται πτυχές όπως το άνοιγμα του στόματος, η θυρεοειδική απόσταση, η κινητικότητα του αυχένα και η ταξινόμηση Mallampati. Η τελευταία συσχετίζεται με την απεικόνιση της γλωττίδας που περιγράφεται από την κλίμακα Cormack-Lehane κατά την άμεση λαρυγγοσκόπηση και αμφότερα αποτελούν χρήσιμα κλινικά εργαλεία για την υποψία μιας δυνητικά δύσκολο αεραγωγό.
Όσον αφορά τη φαρμακολογική προετοιμασία, όλες οι έγκυες γυναίκες θεωρούνται ότι διατρέχουν κίνδυνο εισρόφησης, επομένως καταβάλλονται προσπάθειες για τη χορήγηση, όταν το επιτρέπει ο χρόνος, ενός μη σωματιδιακό αντιόξινο (για παράδειγμα, κιτρικό νάτριο χορηγούμενο από το στόμα), ένας ενδοφλέβιος ανταγωνιστής H2 (ρανιτιδίνη) και ένας προκινητικός παράγοντας όπως η μετοκλοπραμίδη. Έχουν επίσης μελετηθεί αναστολείς αντλίας πρωτονίων όπως η ομεπραζόλη και φάρμακα που επιταχύνουν την γαστρική κένωση. Αν και τα άμεσα στοιχεία για τη μείωση της εισρόφησης είναι περιορισμένα, αυξάνουν το pH και μειώνουν τον γαστρικό όγκο, γεγονός που πιθανώς μειώνει τη σοβαρότητα της εισρόφησης σε περίπτωση που συμβεί.
Όποτε είναι δυνατόν, εξασφαλίζεται φλεβική πρόσβαση καλής διαμέτρου (16-18 G) για χορήγηση υγρών και φαρμάκων γρήγορα. Η ελάχιστη παρακολούθηση περιλαμβάνει συνεχές ηλεκτροκαρδιογράφημα, παλμική οξυμετρία, μη επεμβατική μέτρηση αρτηριακής πίεσης και καπνογραφία, η οποία είναι το κλειδί για την επιβεβαίωση της σωστής διασωλήνωσης και τη ρύθμιση του αερισμού, ώστε να αποφευχθεί τόσο ο υπεραερισμός (ο οποίος μπορεί να θέσει σε κίνδυνο την μητροπλακουντιακή αιμάτωση) όσο και ο υποαερισμός.
Σε περιπτώσεις υψηλότερου κινδύνου (σοβαρή προεκλαμψία, καρδιακή νόσος, μαζική αιμορραγία κ.λπ.) μπορεί να προστεθεί προηγμένη παρακολούθηση: αρτηριακές γραμμές για συνεχή επεμβατική πίεση, κεντρικό φλεβικό καθετήρα, μέτρηση διούρησης, παρακολούθηση νευρομυϊκής χαλάρωσης ή δείκτες βάθους αναισθησίας όπως το BIS, που βοηθούν στη μείωση του κινδύνου διεγχειρητικής αφύπνισης.
Τεχνική αναισθησίας: προοξυγόνωση, επαγωγή και ταχεία διασωλήνωση
Ένας από τους πυλώνες της γενικής αναισθησίας στη μαιευτική είναι η επαρκής προ-οξυγόνωσηΟι έγκυες γυναίκες έχουν χαμηλότερη λειτουργική υπολειμματική χωρητικότητα και υψηλότερη κατανάλωση οξυγόνου, γεγονός που τις προκαλεί πολύ γρήγορο αποκορεσμό κατά τη διάρκεια οποιασδήποτε περιόδου άπνοιας. Ως εκ τούτου, τους ζητείται να αναπνέουν 100% οξυγόνο για αρκετά λεπτά πριν από την πρόκληση άπνοιας.
Παραδοσιακά, συγκρίνονται διαφορετικές τεχνικές: κανονική αναπνοή για τρία λεπτά, οκτώ βαθιές αναπνοές σε ένα λεπτό ή τέσσερις βαθιές αναπνοές σε 30 δευτερόλεπτα. Οι δύο πρώτες επιτυγχάνουν υψηλότερα επίπεδα κορεσμού και παρατείνουν τον χρόνο αποκορεσμού σε παρατεταμένη άπνοια. Σε ένα μαιευτικό επείγον περιστατικό, πολλές ομάδες επιλέγουν το οκτώ βαθιές αναπνοές σε ένα λεπτόεπειδή εξισορροπούν την αποτελεσματικότητα και την ταχύτητα.
Η θέση έχει επίσης σημασία. Η τοποθέτηση της εγκύου γυναίκας σε ημι-καθιστή θέση (30-45º) κατά την προοξυγόνωση και την επαγωγή αυξάνει τη λειτουργική υπολειμματική χωρητικότητα και βελτιώνει την ανοχή στην άπνοια, κάτι που είναι ιδιαίτερα σημαντικό σε παχύσαρκους ασθενείς. Επιπλέον, η μήτρα γέρνει πλευρικά προς τα αριστερά (με κλίση του τραπεζιού ή χειροκίνητη μετακίνησή του) για να αποφευχθεί η αορτοκοιλιακή συμπίεση, η οποία μπορεί να προκαλέσει έντονη υπόταση και να θέσει σε κίνδυνο τη μητροπλακουντιακή ροή αίματος.
Η εισαγωγή γενικής αναισθησίας σε καισαρική τομή συνήθως πραγματοποιείται με ταχεία ακολουθία: χορηγούνται υπνωτικά φάρμακα και μυοχαλαρωτικά κατά την εφαρμογή πίεση στον κρικοειδή χόνδρο (χειρισμός Sellick) για τη μείωση του κινδύνου παλινδρόμησης. Στόχος είναι η απώλεια των αισθήσεων, η διασωλήνωση και η διόγκωση του ενδοτραχειακού σωλήνα το συντομότερο δυνατό, με αερισμό με 100% οξυγόνο και χωρίς υπερβολικό χειροκίνητο αερισμό θετικής πίεσης πριν από τη σφράγιση του αεραγωγού, για τον περιορισμό του κινδύνου γαστρικής εμφύσησης.
Μεταξύ των φαρμάκων επαγωγής, η θειοπεντάλη ήταν το πρότυπο για χρόνια, με δόσεις 3-7 mg/kg. Είναι γνωστό ότι μέτριες δόσεις (Κάτω των 4 mg/kg) έχουν μικρή κατασταλτική δράση στο νεογνό, ενώ οι υψηλές δόσεις μπορεί να σχετίζονται με φτωχότερη νεογνική προσαρμογή. Σε πολλές χώρες, η διαθεσιμότητά της έχει μειωθεί και έχει αντικατασταθεί από την προποφόλη, η οποία χρησιμοποιείται σε κάπως χαμηλότερες δόσεις από ό,τι στον γενικό πληθυσμό (περίπου 1,5-2 mg/kg) λόγω της μεγαλύτερης ευαισθησίας των εγκύων γυναικών και της δοσοεξαρτώμενης υποτασικής της δράσης.
Άλλες επιλογές περιλαμβάνουν την κεταμίνη, η οποία είναι πολύ χρήσιμη σε περιπτώσεις υποογκαιμίας ή σοκ επειδή τείνει να διατηρεί την αρτηριακή πίεση σε χαμηλά επίπεδα, αν και η συμπαθομιμητική της δράση την καθιστά λιγότερο ενδεδειγμένη σε σοβαρή προεκλαμψία. Η μιδαζολάμη έχει χρησιμοποιηθεί περιστασιακά, αλλά η σημαντική της δράση διαπλακουντιακή διέλευση Μπορεί να προκαλέσει νεογνική κατάθλιψη και, παρόλο που είναι αναστρέψιμη με φλουμαζενίλη, η χρήση της ως το μόνο επαγωγικό υπνωτικό σε καισαρική τομή γίνεται όλο και λιγότερο συχνή.
Μυοχαλαρωτικά, εισπνεόμενα αέρια και άλλα ανοσοενισχυτικά
Στην ταχεία ακολουθία μιας καισαρικής τομής, συνιστάται η χρήση μυοχαλαρωτικού για την παροχή άριστες συνθήκες διασωλήνωσης σε πολύ σύντομο χρονικό διάστημαΓια δεκαετίες, η επιλογή αναφοράς ήταν η σουκινυλχολίνη, ένας εξαιρετικά ταχείας έναρξης και βραχείας διάρκειας αποπολωτικός παράγοντας, ο οποίος επιτρέπει την αυθόρμητη αποκατάσταση της αναπνοής σε λίγα λεπτά εάν η διασωλήνωση αποτύχει και ο ασθενής ήταν καλά προ-οξυγονωμένος.
Το ροκουρόνιο, σε υψηλές δόσεις (περίπου 1,0-1,2 mg/kg), προσφέρει παρόμοιες συνθήκες διασωλήνωσης εντός ενός λεπτού και έχει το πλεονέκτημα ότι πλέον έχουμε έναν ειδικό ανταγωνιστή, τον σουγαμμαδέξη οποία μπορεί να αντιστρέψει τον νευρομυϊκό αποκλεισμό πολύ γρήγορα. Αυτό την καθιστά μια ελκυστική εναλλακτική λύση όταν η σουκινυλοχολίνη αντενδείκνυται, λαμβάνοντας πάντα υπόψη το κόστος και την ανάγκη να υπάρχει διαθέσιμο αντίδοτο εάν αναμένεται δύσκολη αναπνευστική οδός.
Μετά τη διασωλήνωση, η αναισθησία συνήθως διατηρείται με έναν πτητικό εισπνεόμενο παράγοντα (σεβοφλουράνιο, ισοφλουράνιο, δεσφλουράνιο) σε συνδυασμό με οξυγόνο, μερικές φορές με υποξείδιο του αζώτου. Στόχος είναι η ελάχιστη κυψελιδική συγκέντρωση (MAC) για να διασφαλιστεί ότι ο ασθενής δεν θα ανακτήσει τις αισθήσεις του, αλλά χωρίς να φτάσει σε επίπεδο υπερβολική χαλάρωση της μήτρας που προάγει την ατονία και την αιμορραγία. Γενικά, ένας στόχος MAC περίπου 0,7, προσαρμοσμένος με τη βοήθεια συσκευών παρακολούθησης βάθους όπως το BIS, θεωρείται μια λογική ισορροπία.
Οξείδιο του αζώτου Έχει χρησιμοποιηθεί ως συμπλήρωμα για τη μείωση της ανάγκης για αλογονωμένα αναισθητικά και τον κίνδυνο ενδοεγχειρητικής επίγνωσης σε επείγουσες καισαρικές τομές, αν και δεν το χρησιμοποιούν όλες οι ομάδες συστηματικά. Ηλεκτροεγκεφαλογραφικές μελέτες έχουν δείξει ότι, σε αντίθεση με προηγούμενες πεποιθήσεις, η εγκυμοσύνη δεν αυξάνει σημαντικά την εγκεφαλική ευαισθησία στα πτητικά αναισθητικά, ενισχύοντας τη σημασία της παρακολούθησης του βάθους για την αποφυγή υποδοσολογίας.
Μεταξύ των παραγόντων που συμβάλλουν, ο ρόλος του θειικό μαγνήσιοΧρησιμοποιείται ευρέως στην προεκλαμψία, μειώνοντας την ανάγκη για προποφόλη και άλλα φάρμακα, βελτιώνοντας την απόκριση σε επιβλαβή ερεθίσματα και βοηθώντας στον έλεγχο της υπερτασικής αντίδρασης. Ωστόσο, η χρήση του πρέπει να γίνεται με προσοχή, επειδή η υπερδοσολογία μπορεί να προκαλέσει αναπνευστική καταστολή και υπερβολικό νευρομυϊκό αποκλεισμό.
Τα οπιοειδή εξαιρετικά βραχείας δράσης, όπως η ρεμιφεντανίλη, αποτελούν πολύτιμα εργαλεία για την εξασθένηση της αιμοδυναμικής απόκρισης στη λαρυγγοσκόπηση και τη διασωλήνωση, ειδικά σε ασθενείς με προεκλαμψία που διατρέχουν κίνδυνο υπερτασικής κρίσης. Ωστόσο, διαπερνούν τον πλακούντα σε μεγάλο βαθμό και μπορούν να προκαλέσουν νεογνική αναπνευστική καταστολή Εάν χορηγηθούν ως bolus πριν από τη γέννηση, η χρήση τους πρέπει να μετρηθεί πολύ προσεκτικά και να συντονιστεί με την ομάδα νεογνολογίας.
Ειδικές επιπλοκές: δύσκολη αεραγωγός, εισρόφηση και διεγχειρητική επίγνωση
Πιθανώς η επιπλοκή που ανησυχεί περισσότερο τον αναισθησιολόγο σε μια καισαρική τομή με γενική αναισθησία είναι η αποτυχημένη διασωλήνωσηΗ συχνότητα εμφάνισης αδύνατης ή πολύ δύσκολης διασωλήνωσης στη μαιευτική είναι υψηλότερη από ό,τι στον γενικό πληθυσμό, περίπου στο 0,4% (1 στις 250 μαιευτικές γενικές αναισθητικές). Ο κίνδυνος ταχείας αποκορεσμού και εισρόφησης απαιτεί ένα σαφώς καθορισμένο σχέδιο.
Κάθε κέντρο που εκτελεί καισαρικές τομές θα πρέπει να διαθέτει ειδικός αλγόριθμος για τη διαχείριση των μαιευτικών αεραγωγώνΑυτό το πρωτόκολλο συνήθως περιλαμβάνει: περιορισμό του αριθμού των προσπαθειών διασωλήνωσης, βελτιστοποίηση της θέσης της κεφαλής και του τραχήλου, χρήση βοηθημάτων όπως στυλέτες ή βιντεολαρυγγοσκόπια, πάντα προτεραιότητα στην οξυγόνωση έναντι της διασωλήνωσης με κάθε κόστος και καταφυγή σε υπεργλωττιδικές συσκευές (λαρυγγική μάσκα, ειδικά μοντέλα ProSeal ή Supreme) εάν ο αερισμός με μάσκα είναι δύσκολος.
Εάν, παρά τα πάντα, προκύψει ένα σενάριο όπου «η διασωλήνωση δεν είναι δυνατή, ο αερισμός δεν είναι δυνατός», πρέπει να υιοθετηθούν γρήγορα τεχνικές για [τα ακόλουθα]. χειρουργική πρόσβαση στον αεραγωγόόπως επείγουσα κρικοθυρεοειδοτομή ή, τελικά, επείγουσα τραχειοστομία. Αυτές οι περιπτώσεις είναι εξαιρετικές, αλλά το κλειδί είναι να αναγνωριστεί η αποτυχία έγκαιρα και να μην επιμείνουμε σε πολλαπλές προσπάθειες διασωλήνωσης που μόνο επιδεινώνουν την οξυγόνωση και αυξάνουν το οίδημα.
Μια άλλη σοβαρή επιπλοκή είναι η χημική πνευμονίτιδα από εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου. Αν και η φαρμακολογική προφύλαξη και οι προστατευτικοί χειρισμοί έχουν μειώσει τη συχνότητά της, παραμένει μια πιθανή αιτία σοβαρή μητρική νοσηρότηταΣυστηματικές ανασκοπήσεις έχουν δείξει ότι τα αντιόξινα, οι ανταγωνιστές H2 υποδοχέων και οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων αυξάνουν το pH του στομάχου και μειώνουν τον όγκο, αλλά οι μελέτες είναι λιγότερο σαφείς σχετικά με την άμεση μετάφραση σε μείωση των επεισοδίων εισρόφησης, κάτι που δεν εμποδίζει την ευρεία χρήση τους σε χώρες με αυστηρά μαιευτικά πρωτόκολλα.
Η διεγχειρητική επίγνωση είναι μια άλλη πολύ πραγματική ανησυχία στην καισαρική τομή υπό γενική αναισθησία. Ορίζεται ως η συνειδητή ανάμνηση γεγονότων που συνέβησαν κατά τη διάρκεια της αναισθησίας και μπορεί να αφήσει σημαντικές ψυχολογικές συνέπειες, όπως διαταραχή μετατραυματικού στρεςΟι έγκυες γυναίκες διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο από τον γενικό πληθυσμό, ειδικά κατά την περίοδο μεταξύ πρόκλησης τοκετού και τοκετού, επειδή έχουμε την τάση να μειώνουμε τις δόσεις των φαρμάκων για να ελαχιστοποιήσουμε τις επιπτώσεις στο έμβρυο.
Τις προηγούμενες δεκαετίες, ποσοστά επίγνωσης που έφταναν έως και 26% αναφέρθηκαν σε καισαρικές τομές υπό γενική αναισθησία. Σήμερα, χάρη στα βελτιωμένα πρωτόκολλα και τη χρήση οθονών όπως το BIS, αυτή η συχνότητα έχει μειωθεί περίπου εκατονταπλάσια, σε περίπου 0,26%. Ακόμα και έτσι, ο προσεκτικός σχεδιασμός είναι ζωτικής σημασίας. χρονικότητα των ναρκωτικών (πότε χορηγείται το καθένα, σε ποια δόση και πώς ενισχύεται η αναισθησία αμέσως μετά τη γέννηση) για να αποφευχθούν περίοδοι υποδοσολογίας.
Ο ρόλος της προσομοίωσης και της εκπαίδευσης στην μαιευτική αναισθησία
Αν και η γενική αναισθησία για καισαρικές τομές είναι λιγότερο συχνή από ό,τι ήταν κάποτε, αυτός ακριβώς είναι ο λόγος για τον οποίο πολλοί αναισθησιολόγοι αναλαμβάνουν ρίσκα. λιγότερο σε αυτή την τεχνική στην καθημερινή πρακτική και μπορεί να χάσει την ευχέρειά του σε κρίσιμες καταστάσεις, όπως οι δύσκολοι αεραγωγοί ή οι απροσδόκητες αντιδράσεις σε φάρμακα.
Για να διατηρηθούν οι δεξιότητες σε υψηλό επίπεδο, υπάρχει αυξανόμενη εξάρτηση από... κλινική προσομοίωση Σε μαιευτικά περιβάλλοντα: εργαστήρια με μανεκέν υψηλής πιστότητας, εκπαίδευση σε αλγόριθμους διασωλήνωσης που έχουν αποτύχει, προσομοιώσεις εκλαμψίας που απαιτούν επείγουσα γενική αναισθησία κ.λπ. Αυτός ο τύπος εκπαίδευσης επιτρέπει την εξάσκηση της επικοινωνίας με την μαιευτική και νεογνολογική ομάδα, τους χρόνους λήψης αποφάσεων και την εφαρμογή πρωτοκόλλων χωρίς να τίθενται σε κίνδυνο οι πραγματικοί ασθενείς.
Επιπλέον, διάφορες ομάδες προτείνουν τη δημιουργία συγκεκριμένα αρχεία καισαρικών τομών που πραγματοποιήθηκαν υπό γενική αναισθησία, με δεδομένα σχετικά με ενδείξεις, επιπλοκές και βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα μητρικά και νεογνικά αποτελέσματα. Αυτά τα μητρώα βοηθούν στον εντοπισμό τομέων βελτίωσης, στην ενημέρωση πρωτοκόλλων και στην παροχή τοπικών στοιχείων που συμπληρώνουν μεγάλες διεθνείς μελέτες.
Για τις έγκυες γυναίκες, είναι πολύ χρήσιμο να περιλαμβάνονται πληροφορίες σχετικά με τους διαφορετικούς τύπους αναισθησίας (ραχιαία, επισκληρίδιος, γενική) στην προγεννητική εκπαίδευση. Να είναι σε θέση να συζητούν τυχόν αμφιβολίες με τον αναισθησιολόγο ή την μαιευτική ομάδα και να γνωρίζουν τα πραγματικά πλεονεκτήματα και κίνδυνοι Η κατανόηση κάθε επιλογής και η γνώση ότι η γενική αναισθησία, όταν αντιμετωπίζεται σωστά, μπορεί να αποτελέσει μια ασφαλή εναλλακτική λύση, μειώνει το άγχος και διευκολύνει την κοινή λήψη αποφάσεων όταν έρθει η ώρα.
Η επιλογή μεταξύ περιοχικής και γενικής αναισθησίας για καισαρική τομή βασίζεται σε έναν συνδυασμό παραγόντων: την ειδική κλινική κατάσταση, το επείγον, τις αντενδείξεις, την εμπειρία της ομάδας και τις προτιμήσεις της μητέρας, υπό την προϋπόθεση ότι δεν τίθεται σε κίνδυνο η ασφάλεια. Τα τρέχοντα στοιχεία δείχνουν ότι η νευραξονική αναισθησία παραμένει η προτιμώμενη τεχνική λόγω της χαμηλότερης νοσηρότητάς της, αλλά και ότι η γενική αναισθησία, όταν χορηγείται με αυστηρά πρωτόκολλα και από εκπαιδευμένες ομάδες, είναι ένα πολύτιμο εργαλείο. έγκυρο και απαραίτητο η οποία δεν πρέπει να δαιμονοποιείται και για την οποία οι γυναίκες θα πρέπει να έχουν σαφείς, ρεαλιστικές πληροφορίες βασισμένες σε ποιοτικές μελέτες.